このフォームは、ＦＡＸでの定期公演チケット申込専用です。
　1）このページをプリントアウトして下さい。
　2）ご記入、あるいは選択して下さい。
　3）カードの場合は、自筆のサインをして下さい。
　4）072-226-5544にファックスして下さい。
　5）チケット予約完了のお知らせをいたします。
　6）お知らせを確認後にご送金下さい。入金確認次第、チケットをお送りいたします。
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チケット申込フォーム（ＦＡＸ申込用）
■ ご希望の演奏会をお選び下さい。複数の公演・座席ランクをお申込の場合は通信欄にお書き下さい。
12年05月28日第166回定期演奏会／指揮：児玉宏 定期演奏会10回セット券（備考欄にご希望の1回目の演奏会名をご記入願います） 寺岡・キンボーセット(第167・168・173回定期) 児玉宏セット(第166・169・171・174回定期) 青少年学生券（当日座席引換券）※25歳までの学生のみ 12年06月22日第167回定期演奏会／指揮：寺岡清高 12年07月20日第168回定期演奏会／指揮：キンボー・イシイ=エトウ 12年09月28日第169回定期演奏会／指揮：児玉宏 12年10月24日第170回定期演奏会／指揮：大友直人 12年11月29日第171回定期演奏会／指揮：児玉宏 13年01月31日第172回定期演奏会／指揮：尾高忠明 13年02月25日第173回定期演奏会／指揮：寺岡清高 13年03月14日第174回定期演奏会／指揮：児玉宏
１０回セット券は、申し込まれた回から連続する１０回となります。
学生券はご購入月より1年間有効の当日引換券です。

■ お申込枚数 ■ ご希望座席ランク
1枚(セット) 2枚(セット) 3枚 4枚 5枚 ザ・シンフォニーホールＡ席 5,000円 会員同伴者 割引券 4,000円 ザ・シンフォニーホールＢ席 3,000円 ザ・シンフォニーホールＣ席 2,000円 寺岡・キンボーセット12,000円 児玉宏セット16,000円 定期演奏会10回セット券Ｂ席10回セット券 25,000円 定期演奏会10回セット券Ｃ席10回セット券 17,500円 青少年学生券5回セット券 4,000円 青少年学生券1回券 1,000円

■ お支払方法：（詳細はこちら）
　
●SAISONカード　●VISAカード　●MATERカード　●JCBカード　●American Expressカード　●Diners Clubカード

Tel:072-226-5522（平日10時〜17時）　MAIL

●郵便振替 　● 現金書留

（カードの場合のみ電話:072-226-5522（平日10時〜18時）,もしくはFAX:072-226-5544で
　　カード番号、有効期限 、お名前をお知らせ下さい）
■ カード決済の場合：カードの番号（１６ケタ）

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■ チケット送料（お客様負担) ● チケット郵送手数料400円
　　※学生券のみ送料不要です。

■ 精算金額(郵送手数料を合計の上ご送金下さい）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿円

（チケットのご郵送は入金確認後となります。）

■お名前：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　■ふりがな：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


■郵便番号：＿＿＿＿＿■ご住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　

■ 電話番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（選択して下さい。） ●自宅 ●会社 ●携帯

■メールアドレス：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

■ マイシートコース座席希望 ：ザ・シンフォニーホールの座席表は、こちらの座席表を御覧ください｡
※定期演奏会一回券ならび特別演奏会の空席状況は公演によって異なりますのでお問合せ072-226-5522（平日10時〜17時）下さい。
第１希望 ＿＿＿列 ＿＿＿番〜 ＿＿＿番 　　　 第２希望＿＿＿列 ＿＿＿番〜 ＿＿＿番 　

　第３希望 ＿＿＿列 ＿＿＿番〜 ＿＿＿番 　　　　 ●おまかせ

　※ご希望の座席がない場合はこちらで最良のお席を選んでお送りいたします。

■今後、演奏会のご案内や優先販売のお知らせ等のＤＭを希望されますか？ ●希望する ｜●希望しない

■ 通信欄

一般財団法人大阪シンフォニカー協会FAX:072-226-5544