このフォームは、ＦＡＸでの特別演奏会チケット申込専用です。
　　1）このページをプリントアウトして下さい。
　2）ご記入、あるいは選択して下さい。
　3）カードの場合は、自筆のサインをして下さい。
　4）072-226-5544にファックスして下さい。
　5）チケット予約完了のお知らせをいたします。
　6）お知らせを確認後にご送金下さい。入金確認次第、チケットをお送りいたします。
　　もどる
__________________________________________________________

チケット申込フォーム（ＦＡＸ申込用）
■ ご希望の演奏会をお選び下さい。複数の公演・座席ランクをお申込の場合は通信欄にお書き下さい。
只今、該当の公演はありません

■ お申込枚数　 ■ ご希望座席ランク
１枚 ２枚 ３枚 ４枚 ５枚 該当の座席はありません


■ お支払方法：（詳細はこちら）
　
●SAISONカード　●VISAカード　●MATERカード　●JCBカード　●American Expressカード　●Diners Clubカード

●郵便振替 　● 現金書留

（カードの場合のみ電話:072-226-5522（平日10時〜17時）,もしくはFAX:072-226-5544で
　　カード番号 と 有効期限、お名前 をお知らせ下さい）
■ カード決済の場合：カードの番号（１６ケタ）

　　　　　　__________________________________________________________

■ チケット送料（お客様負担) ● チケット郵送手数料400円

■ 精算金額(郵送手数料を合計の上ご送金下さい）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿円
（チケットのご郵送は入金確認後となります。）

■お名前：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　■ふりがな：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿



■郵便番号：＿＿＿＿＿■ご住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　

■ 電話番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（選択して下さい。） ●自宅 ●会社 ●携帯

■メールアドレス：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

■ 座席希望 ：ザ・シンフォニーホールの座席表は、こちらの座席表を御覧ください｡
※定期演奏会一回券ならび特別演奏会の空席状況は公演によって異なりますのでお問合せ072-226-5522（平日10時〜17時）下さい。
いずみホールの座席表は、こちらの座席表を御覧ください｡

　第１希望 ＿＿＿列 ＿＿＿番〜 ＿＿＿番 　　　 第２希望＿＿＿列 ＿＿＿番〜 ＿＿＿番 　

　第３希望 ＿＿＿列 ＿＿＿番〜 ＿＿＿番 　　　　 ●おまかせ

　※ご希望の座席がない場合はこちらで最良のお席を選んでお送りいたします。

■今後、演奏会のご案内や優先販売のお知らせ等のＤＭを希望されますか？ ●希望する ｜●希望しない
■ 通信欄

一般財団法人大阪シンフォニカー協会FAX:072-226-5544